供花等依頼フォーム 生花・盛籠・花環のご注文は、お電話または下記フォームから受け付けております。 ※花環は北本セレモホールのみ設置可能です。 生花16,500円(税込) 生花22,000円(税込) 生花27,500円(税込) 果物(14,300円(税込)/17,600円(税込)) 缶詰(14,300円(税込)/17,600円(税込)) ビール(14,300円(税込)/17,600円(税込)) 花環11,000円 (税込)(北本店のみ) ※現在取扱を中止しています。 葬家名(必須) 故人名(必須) 様 通夜日程(必須) 123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 告別式日程(必須) 123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご依頼内容 お札名(必須) 商品選択(必須) 生花16,500円生花22,000円生花27,500円果物(14,300円(税込)果物(17,600円(税込)缶詰(14,300円(税込)缶詰(17,600円(税込)ビール(14,300円(税込)ビール(17,600円(税込) 基数 選択して下さい。1基2基(一対) お支払い方法(必須) 現金払いお振込み ご依頼主様情報 ご依頼主様名(必須) 貴社名 部署名 郵便番号 〒- ご住所(必須) 建物名がある場合は,建物名までご入力下さい。 電話番号(必須) メール(必須) Δ